CMR检查指征

• 随访患者超声心动图评估显示（符合3条中任意1条）
  • 有残余肺动脉梗阻
  • 肺动脉瓣轻中度以上反流及三尖瓣轻中度以上分流
  • 右心室扩大及右心功能不全
• 10岁以上患者根治术后3年复查CMR，如出现右心室扩大或射血分数下降者建议每年复查

CMR扫描设备和操作者要求

• 扫描设备基本要求
  • 可在1.5T或3.0T上完成检查
  • 初步尝试开展的医疗机构可使用1.5T设备
• 操作者要求
  • 有3 - 5年心血管影像扫描经验并熟悉CMR成像基本原理及基本参数设置的技师，在有丰富心血管影像经验的放射科医师指导下完成扫描
  • 有3 - 5年心血管影像诊断经验的放射科医师独立完成
  • 丰富经验的技师和心内科专门从事心血管影像的医师共同协同完成扫描

CMR扫描方案

检查前患者评估

• 排除CMR检查相关禁忌证，关注植入装置的MRI兼容性
• 询问对比剂过敏史，严重肝肾功能不全患者不建议增强检查
• 5岁以下或无法配合检查的患者建议由专业麻醉医师或具备麻醉资质的临床医师进行镇静及麻醉评估，扫描期间加强有效心肺监护

检查前准备

• 知情同意：患者家属或监护人签署检查知情同意书，告知MRI安全检查条例，允许陪同检查，建议携带近期（1个月内）超声心动图检查报告
• 禁食要求：根据患者年龄，检查前禁食水4 - 6h
• 呼吸训练：6岁以上可配合检查的患者，告知检查时间长，需保持平稳呼吸，有条件可进行模拟训练；建议对10岁以上配合度好的患者进行屏气训练
• 心电门控要求：使用MRI兼容电极贴片，对心电进行初始化矫正
• 对比剂使用：首次CMR检查建议注射对比剂，选择线性对比剂、大环类对比剂或血池对比剂，剂量为0.1 - 0.2 mmol/kg
• 线圈选择：选择能覆盖扫描范围、信噪比最大的成像线圈，先心病扫描建议使用能覆盖整个胸部和上腹部的线圈，婴幼儿可用儿童胸部线圈或成人的头、肩或膝关节线圈，检查开始后确认线圈覆盖和位置情况

扫描方案

• 基本成像序列
  • 平衡稳态自由进动（b - SSFP）电影序列：最基本必须扫描的序列，采用回顾性心电门控，呼气末屏气或自由呼吸，开启加速因子，除扫描左心系统解剖结构，还需加扫右心室相关切面电影图像，用于评估左右心功能
  • MRA，包括常规对比增强MRA（CE - MRA）和高时间分辨率对比增强MRA（TR - MRA）：CE - MRA一般采集3次，总采集时间约35 - 50s；TR - MRA采集时间缩短，能动态观察对比剂通过循环，获取解剖和血流动力学信息，推荐扫描
  • 三维平衡稳态自由进动（3D b - SSFP）序列或三维稳态扰相梯度回波（3D SPGR）序列：采用心电和呼吸导航技术，无需对比剂可采集三维解剖信息，显示冠状动脉等结构关系，便于解剖评估和手术计划制订，建议尽可能完成扫描
  • 二维相位对比（2D PC）序列：自由呼吸下扫描，采集多个血管长轴面垂直面及房室瓣血流切面，设置好相位编码流速范围，可定量分析血流速度等参数
  • 延迟钆增强（LGE）：采用相位敏感反转恢复序列，屏气或自由呼吸扫描，对比剂剂量为0.1 - 0.2mmol/kg，注射10min后成像，心率＞80次/min则6 - 8min后扫描
• 可选择成像序列
  • T1mapping：采用改良的Look - Locker反转恢复序列进行定量分析，参考值受机型影响，可参考已发表参照值或自身机型测定的健康志愿者数据
  • 4D Flow序列：动态三维等体素容积成像，可多维测量血流参数，采集时间约10min，需综合考虑采用合理参数缩短时间，Venc选择同2DPC序列

CMR图像后处理

解剖结构后处理

• MIP重建：多平面MIP图像初始层厚一般设置为1 - 2mm，可根据血管解剖和图像对比调整，观察血管连接、走行、增宽和狭窄情况
• VR重建：更立体显示大血管间相对空间关系，但影像诊断需基于原始图像和MIP图像

心功能后处理

• 左右心室心功能后处理：基于b - SSFP序列，软件自动描绘心内、外膜轮廓可手动调整，短轴电影序列分析心功能并自动计算指标，数据体表面积标准化，右心室扩大明显时需人工复核，也可用横轴位电影序列评估，原则是覆盖全心室
• 左右心室应变分析：在电影短轴和心室长轴切面勾画内膜及外膜，短轴切面获得GRS和GCS，长轴切面获得GLS并取平均值，标准值可参考文献

心房应变分析

• 电影四腔和二腔心切面上勾画心房心内膜
• 左心房避开肺静脉和左心耳，右心房避开腔静脉和右心耳
• 获得心房峰值纵向应变的时间 - 应变及应变率曲线
• 得到心房储存期、管道期、收缩期应变和应变率
• 取2个切面数值平均值

心肌组织特性分析

• 基于T1mapping成像后处理
• 后处理软件主要针对左心室，右心室可借用左心室方法
• 分析方式
  • 用原始图像分析，加载注射对比剂前后图像，勾画3个层面心内外膜，获T1值和ECV，生成mapping图
  • 用自动生成的T1mapping图分析，同理获T1值和ECV，生成mapping图

血流动力学分析

• 基于2DPC及4DFlow序列
  • 2D PC后处理：采集血管横断面及房室瓣血流相位对比图像，获血流流速及流量
  • 4D Flow后处理：导入图像数据处理，重建血管轮廓，获血流参数和高阶参数，用可视化技术呈现血流模式

CMR解剖及功能评估要点

解剖评估要点

• 基于电影及MRA序列提供解剖信息
• 主动脉根部扩张：TOF和PA／VSD根治术后可存在，与多种因素相关，需测直径
• 残余肺动脉分支狭窄评估：基于术前情况，MRA观察发育情况，测狭窄处直径
• 残余右心室流出道梗阻或扩张：影响血流动力学，显示梗阻部位，测直径，评估瘤样扩张程度
• 冠状动脉异常评估：TOF、PA／VSD患者易伴异常，识别异常及空间关系，助于支架植入

功能评估要点

• 评估左右心室整体功能
  • 常规评估左心指标，重点评估右心指标，获双心室整体功能指数
  • 可测静息和负荷状态心功能指标，有实时运动和药物负荷两种方法
• 定量评估局部和整体心肌运动功能
  • 用CMR心肌标记、FT及超声斑点追踪技术，重点评估CMR - FT参数
  • 关注左右心房应变，尤其纵向应变，评估心室舒张功能

心肌组织特性评估

• LGE：识别局部心肌纤维化，区分病变，助于危险分层和预后预测，观察特定部位心肌信号
• T1mapping：检测心肌成分变化，评估TOF术后患者左右心室T1值和ECV，提示弥漫性心肌纤维化

血流动力学定量评估

• 2D PC：测流速和流量，评估血流动力学信息，评估心室舒张功能
• 4D Flow：评估和量化血流模式和参数，可视化显示异常血流，提供高阶参数，助于评估和决策，但存在不足，仍处研究阶段

再次手术干预前后CMR评估的重要性

• 肺动脉瓣置换术时机选择与降低风险有关，术后有变化，需持续监测
• CMR助于经皮肺动脉瓣置换术时机选择
• 肺动脉瓣置换术时机选择是研究热点

右心畸形为主的复杂先心病根治术后CMR报告撰写要点

• 反映扫描方案，包括设备和成像序列
• 描述有无残余心房心室分流、左右心室形态、冠状动脉走行
• 提供心室容积和功能数据、主动脉及肺动脉解剖及流速流量等数据